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Sistema de referencias en la red

INFORMACIÓN FAMILIAR
Por favor ingrese la información de su familia abajo. Una vez que haya completado esto, usted puede ingresar la información de un niño en la sección denominada "Información del niño". Una vez que haya completado esto y desea agregar otro niño, puede hacerlo seleccionando el enlace "Agregar otro niño" que se encuentra al final de esta página. Si sólo necesita ingresar solo un niño, seleccione el enlace "Seleccione aquí para ver referencias" que se encuentra al final de esta página.

* = Información requerida

Información del padre de familia
Nombre:       Apellido:  


Lugar de residencia *
Seleccione la ciudad e ingrese el código postal del lugar donde usted vive.
Ciudad:       Código postal:  

¿Ha hecho una solicitud anteriormente? *
Si ha solicitado una referencia antes, del 11/24/2014 marque:  Sí  No

Lugar en el que necesita el servicio *
Seleccione la ciudad o ingrese el código postal del lugar donde necesite el cuidado infantil.
Ciudad:  
o Código postal:  
Horario en el que necesita el servicio *
Ingrese el horario en que necesita el cuidado infantil.
Hora de inicio: 
Hora de salida: 

Motivo(s) por los cuales necesita el servicio *
En la siguiente lista seleccione la razón(es) porqué necesita cuidado infantil:
Idioma(s) que debe hablar el proveedor *
Seleccione el idioma o los idiomas que desea que hable el proveedor:



INFORMACIÓN DEL NIÑO
Abajo debe ingresar la información del niño. Una vez que haya completado esto, usted puede ingresar la información de un niño en la sección denominada "Información del niño". Una vez haya completado esto y desea agregar otro niño, puede hacerlo seleccionando el enlace "Agregar otro niño" que se encuentra al final de esta página. Si sólo necesita ingresar un niño, prosiga seleccionando el enlace "Seleccione aquí para ver referencias" que se encuentra al final esta página.

Edad del niño en el momento en que necesite el servicio *
Año(s):    Mes(es):    ¿En ese momento estará el niño en Jardín Infantil (kindergarten)?  Sí  No

El cuidado infantil se necesita: *
Cerca de casa  
Cerca del trabajo/escuela  
Cerca de la escuela del niño(s)  
Tipo de proveedor de cuidado infantil preferido *
Cuidado infantil hogareño
Centros de cuidado infantil
Otro

Recoger o llevar a la escuela
Si desea que su hijo sea recogido y/o llevado la escuela, marque:
Sí  No
Si la respuesta es "si",
Necesidades especiales *
Si su hijo tiene necesidades especiales, por favor seleccione de la siguiente lista.

Días en los que necesita el servicio *
lunes  martes 
miércoles  jueves 
viernes  sábado 
domingo 
Requisitos de horario semanal *
Tiempo completo  Tiempo parcial 
Antes de la escuela  Después de la escuela 
Cuidado improvisado   Variable/Flexible 
Cuidado nocturno  Cuidado por la tarde 
Otro 

Requisitos de horario anual *
Año completo  Año escolar  Verano solamente  Otro 
Agregar otro niño | Seleccione aquí para ver lista